每一台手术都应未雨绸缪
【副篇名】——访中华外科杂志副总编、哈医大一院普外科主任姜洪池教授
【报纸名称】:
【出版日期】2008.07.08
【版次】
【入库时间】20100601
【全文】
每一台手术都应未雨绸缪 ——访中华外科杂志副总编、哈医大一院普外科主任姜洪池教授
□衣晓峰 陈英云
外科大夫在手术。彭宁摄
编者按：
治疗行为技术性很强，在祛除疾病的同时，也会对人体造成或多或少的损伤，故被人们视为“双刃剑”。最近，美国哈佛医学院有学者报道了来自美国东北、西南和西部三大区域的444例医疗纠纷，其中因技术性失误所致133例，这些失误包括操作性失误（65%）、判断性失误（9%）及操作与判断双失误（26%）。特别值得注意的是，高达73%的技术性失误出自于有经验的外科医生，而且发生在常规手术中。对此，中华外科杂志副总编、哈医大一院普外科主任姜洪池教授认为，每一台手术都应未雨绸缪。
四个关键点
决定手术成败
每台手术
都要追求完美
“在多年的临床外科工作中，每一次为病人查体我都丝毫不敢懈怠，每一例手术我都如临深渊、如履薄冰，术中坚决杜绝那种操作粗暴、大刀阔斧、血泊中披荆斩棘的做法。因为一旦损伤腹部重要器官和血管，出现严重后果，既有可能危及患者生命，也会带给医者长久的良心折磨和心理阴影。”近日，在接受笔者采访时，中华外科杂志副主编、哈医大附属第一医院普外科主任姜洪池教授着重畅谈了腹部外科常见技术性失误及其预防策略，旨在引起同行警觉，未雨绸缪，防患于未然。
四个关键点
决定手术成败
众所周知，腹部医源性损伤的发生与术者的责任心、经验、医学知识、操作技术等主观因素密切相关。但归根溯源，减少腹部医源性损伤的重中之重仍在于预防。“外科手术操作要求稳、准、轻、巧，解剖层次清晰，强调微创和注重效果；同时在手术进程中应有条不紊，步步为营，将防范医源性损伤时刻贯穿于手术的始终。”姜洪池教授强调指出，以下几个步骤往往决定手术的成败与否。
一是选择手术切口时，应遵循显露好、进腹易、恢复快、外观好的原则，同时注意“手术入路与整体损伤比”的关系。术中切口的保护可明显减少术后切口炎症、感染、化脓和肿瘤种植的发生率；切口足够大，充分显露，是保证手术顺利安全的基本条件。
二是注重术中重要脏器血管的预处理。如对肝癌、巨大肝血管瘤的切除，目前首选半肝出、入血流阻断，即结扎或阻断第一、二肝门患侧相应的血管，切断第三肝门的肝短血管并辅以肝脏提拉技术,可有效地减少术中出血，减轻肠道淤血并避免健侧肝脏缺血-再灌注损伤，进而才能达到精准肝切除术的境界；胰十二指肠手术行肝十二指肠骨骼化的同时，将重要管道用标志带束起来，可有效防止误扎、误缝及切断重要管道导致的医源性损伤。
三是对可能发生的情况恰当判断并采取预防性措施。如门静脉高压病人接受断流术后腹腔出血的原因可能为，胃左动脉、冠状静脉结扎线脱落，故应双重结扎或缝扎上述血管，同时为防止术后胃膨胀线结脱落，亦应做缝扎加固；患者体胖、高龄、营养状态差或伴糖尿病等可能造成切口延期愈合、感染或裂开，应在逐层缝合的基础上加用减张缝线。
四是对已发生的问题采取针对性干预措施。恰当判断是什么性质的损伤，必要时果断缝扎或切断相应血管，或行人工血管置换；出血难以控制、凝血机制严重障碍的腹部创面渗血，应准确判断并迅速处理，采取多途径的“综合性止血措施”，尽量避免短时间内输注大量的红细胞，而更应注重对新鲜血浆、凝血因子和钙剂的补充，同时调整紊乱的内环境，必要时行纱布填塞，待症状稳定后再行进一步处理。
每台手术
都要追求完美
“不仅如此，腹部手术更要追求合理、完善和完美”，姜洪池教授指出，从经典的胰十二指肠切除术到保留幽门的胰十二指肠切除术，以及局部胰头、十二指肠降部切除等术式的演进表明，在患者病情、局部条件允许的情况下，尽可能地保留脏器及其功能、减少腹部医源性损伤应是外科学者追求的目标。
上世纪50年代以来，脾脏的功能逐步被人们认识和发掘，保脾手术应运而生，对脾脏损伤的病人更应遵循脾保留手术的原则：“先保命、后保脾”是基本原则；年龄越小，越优先选择脾保留手术；根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式；联合应用几种术式更为安全实际；脾保留手术后，要对病人严密观察和随访。
而就肿瘤切除术来说，在遵循普外科一般原则的同时，还应包括不接触的无瘤技术、整块切除、系统性淋巴结清扫、先结扎静脉再结扎动脉、腹腔内高温蒸馏水灌洗、器官区域性化疗栓塞、手术切口的保护、腹部区域性隔离等防止肿瘤医源性扩散的措施。
“一个优秀的外科医生，应时时牢记微创理念比掌握任何一项手术技术更重要，因为微创理念在临床的贯彻实施中，确能有效地减少医源性损伤的发生率。”姜洪池教授强调指出。
美国外科巨匠Halsted早在一百多年前就提出了“轻柔外科”六原则：对组织轻柔操作；正确止血；锐性解剖分离；术野清晰干净；避免大块结扎；采用好的缝合材料。而我国外科学鼻祖裘法祖教授则认为，微创治疗将是21世纪外科的重要组成部分。著名学者黄志强院士对微创外科的理解是，“最佳的内环境稳定状态，最小的手术切口，最轻的全身炎症反应，最小的瘢痕愈合”。
从外科现状和未来远景出发，姜洪池教授则提出了3W原则，即无论做什么手术（whatever），无论外科发展到何时(whenever)，无论涉及外科哪个领域(wherever)，均应自觉贯彻微创观念和微创外科技术，在外科处理中须遵循无创-微创-传统手术等系列式创伤阶段式治疗方式。如急性胰腺炎病例临床上有感染症状且影像学证实有手术指征时，可先行超声引导下经皮穿刺置管引流术，效果欠佳改为腹腔镜下清除感染性坏死组织、灌洗引流术，若腔镜手术未能将胰周脓肿或腹腔感染充分、彻底引流，则应果断中转为剖腹手术。
预防手术失败
要从源头做起
谈及如何从源头上预防和降低医源性损伤，姜洪池教授最深切的体会是：每进行一例手术，都要把它当作第一次此类手术来做，小心谨慎，温故知新。自认为是“小手术”，没有足够重视而酿成大祸者，临床中并不鲜见。为此，姜教授列举了几个案例并进行剖析，意在与同道共同引以为戒，避免因技术性失误而导致医疗纠纷的发生。
案例一：一位患者因结节性甲状腺肿接受了单侧甲状腺切除术，术后两年另一侧甲状腺出现结节并再次请另一位医生施行切除术，之后不久造成手足麻木等低钙血症。
点评：是前者或后者失误，还是后者在前者失误的基础上造成的进一步失误不得而知，得到的警醒是甲状腺切除必须保留其后背侧被膜的完整性，且应仔细检查病理标本，以防误切甲状旁腺，补救措施可行甲状旁腺移植术，确保万无一失。
案例二：一例位于门静脉后方解剖变异的胆囊病人行胆囊切除术，基础疾病为门静脉高压症，肝功能差。因胆囊位置隐蔽，术中游离胆囊过程中，由于渗血致使术野不够清晰，加之切口过小，局部照明与显露均不理想，造成门静脉撕裂。
点评：术中出现大出血，教训深刻。预防出血的关键在于，复杂的病例应有足够大的切口与充分的显露，在清晰的术野下操作，做到稳扎稳打、步步推进，同时术中避免过度牵拉胆囊。一旦出血，切勿急躁，切莫在血泊中盲目钳夹。
案例三：一例上消化道出血的男病人，手术中被无辜地施行了胃大部切除术，术者仅根据术前胃镜报告结果（十二指肠球部隆起样病变出血），术中在未确定胃、十二指肠明显出血灶的情况下盲目地行胃大部切除Billroth-Ⅱ吻合术。术后胃管内仍有活动性出血，行胃肠血管数字减影检查，显示十二指肠降部血管畸形，给予栓塞治疗后痊愈。
点评：胃、十二指肠出血病情复杂，多种影像检查如上消化道造影、电子胃镜、胃肠血管数字减影等多项检查，可起到协同互惠的作用，避免误诊、漏诊，过于单一地依靠某种辅助检查而不结合临床实际表现极易陷入被动局面。