新农合征文“网上稽查”核实参合患者江苏省丰县卫生局李建光刘

【出版日期】2008.11.07

【版次】健康报

【入库时间】20120110

【全文】

江苏省丰县近两年通过实施住院补偿网上确认制度，使新农合稽查管理从繁重的现场稽查迈上了网络稽查、网络监控的台阶。

形势需要网络帮忙

我县的参合人数多，定点医疗机构分散。住院病人逐年增多，已由新农合启动之初的1.5万多人次增至目前的4万多人次，补偿金额也由原来的不足千万元增至目前的近亿元。如此多的住院病人，县合管办很难及时准确地掌握情况。而只交给一方（如负责医生）审核，附加县合管办的偶尔稽查，这种即是“队员”又是“裁判员”的监督效果极差。

我县有近22万人没有参加医疗保险，这部分人是套取新农合基金的潜在群体。另外，不予补偿疾病的人次较多。去年一年内，全县由交通事故造成的患者达2500人次之多，医疗费用达1200多万元；工伤事故1000人左右，性病、不孕、不育症等不予补偿的病人500人之多。如何不让这些不予补偿的病人“钻空子”，保证新农合基金的有效使用，需要一个科学、快捷、准确的审核、稽查办法。

对于新农合基金的监管工作，使用比较多的就是现场稽查。主要是采取在住院病人补偿后进行稽查和核实，面大量广，不能全员控制。所以，现场稽查只是一个审核补充，不能作为审核工作的主要手段。

基于以上原因，进一步规范补偿，提高补偿的透明度，有必要推行住院补偿网上确认，充分发挥卫生室人员对涉嫌冒名顶替人员的监督作用。

网上“三步”稽查 

目前，我县村卫生室已全部配备了电脑，开通了互联网，并且安装了村级补偿程序，使新农合住院补偿的网上稽查具备了条件。加之卫生室和卫生院的医务人员参与的积极性高，他们与县、市级医院不存在利益关系，同时，卫生室人员还熟悉本村人员发病情况，即使入户核实也提供了可能。

为实施网上稽查制度，县卫生局要求，新农合的住院病人在入住医院3天内，务必由负责医生核实其情况，以确认病人所患疾病符合新农合补偿规定。待核实无误后，负责医生开具一式两份的住院补偿审批单，住院处根据住院补偿审批单录入参合人员信息。

随之进行的是网上稽查工作。新农合程序自动将参合住院病人信息传至所属村卫生室及县合管办。县合管办的中心管理程序可随时查到各定点医院住院病人情况，村卫生室新农合补偿程序自动弹出要求核实的对话窗口，卫生室人员在48小时内完成核实上报工作。核实情况一是传至就诊医院，告知程序是否可补偿此病人住院费用，未确认或是未通过确认的住院病人，程序自动拒绝补偿，只有通过确认的病人才可享受新农合补偿；二是传至所属卫生院，监督卫生室核实工作；三是传至县合管办，县合管办了解卫生室核实情况及监督工作。县合管办、所属卫生院随时监控需要核实确认的在院病人信息，及时掌握确认情况。对于没有核实确认的，由所属卫生院责成卫生室去核实或派人去核实；对于已核实确认的，卫生院也有权对核实的真实性进行监督核实，同时对假报信息的核实人进行处罚。县合管办在此工作中主要负责监控及对弄虚作假人员的处罚。

网上稽查改变了原来的多人现场抽查极少数病人的现象，能用极少的人完成参合农民就诊补偿稽查的全覆盖，从而提高了工作效率。